Dichiaro espressamente di voler beneficiare delle tutele in materia di whistleblowing e, di conseguenza, chiedo che la presente segnalazione, laddove ricevuta da un soggetto non competente (i) venga trasmessa, entro sette giorni dal suo ricevimento, al soggetto competente; (ii) che me ne sia data contestuale notizia di trasmissione

Nome e Cognome (dati non obbligatori - è possibile presentare la segnalazione in forma anonima)

Struttura di appartenenza e qualifica (dati non obbligatori)

Canali di contatto prescelti (p.e. indirizzo mail privato, numero di telefono, ecc.)

La Persona segnalante ha un interesse privato collegato alla Segnalazione?
SiNo
Specificare la natura dell’interesse privato collegato alla Segnalazione *

La Persona segnalante è corresponsabile delle violazioni che segnala?
SiNo

Circostanze di tempo e di luogo in cui si è verificato il fatto oggetto della Segnalazione *

Area di operatività aziendale a cui può essere riferito il fatto *

Soggetti coinvolti *

Descrizione del fatto oggetto di Segnalazione *

Altri soggetti che possono riferire sui fatti oggetto di Segnalazione

Altri soggetti ai quali è stata inoltrata la Segnalazione del fatto?
SiNo
In caso affermativo, specificare quali soggetti e quando

eventuale allegato a supporto della segnalazione